Мастэктомия молочной железы

Мастэктомия — хирургическая операция по удалению молочной железы. В зависимости от вида и объема вмешательства вместе с молочной железой могут удаляться сосково-ареолярный комплекс, часть кожи, регионарные лимфатические узлы и другие прилежащие ткани. Возможность сохранения отдельных анатомических структур определяется индивидуально.

В разговорной речи мастэктомию нередко называют удалением груди, однако объем хирургического вмешательства может существенно различаться. Возможность сохранения кожи и сосково-ареолярного комплекса, необходимость биопсии сторожевого лимфатического узла или более объемного вмешательства на подмышечных лимфоузлах, а также способ и сроки реконструкции определяются индивидуально.

ЦНМТ располагает возможностями для проведения нескольких современных вариантов хирургического лечения рака молочной железы — от мастэктомии с биопсией сторожевого лимфоузла до одномоментной и этапной реконструкции груди. Это позволяет подобрать объем операции и вариант восстановления молочной железы в рамках одного центра с учетом конкретной клинической ситуации.

Объем операции онколог-маммолог определяет после обследования с учетом стадии заболевания, размера и расположения опухоли, распространенности процесса, состояния регионарных лимфатических узлов, морфологических и биологических характеристик опухоли, ранее проведенного лечения и планируемой дальнейшей терапии.

Что такое мастэктомия

Мастэктомия молочной железы — один из вариантов хирургического лечения рака молочной железы и некоторых форм протоковой карциномы in situ (DCIS). В отдельных случаях мастэктомия может выполняться как риск-снижающая операция у людей с очень высоким наследственным риском развития рака молочной железы.

При мастэктомии удаляют молочную железу. Объем удаления кожи и возможность сохранения сосково-ареолярного комплекса зависят от выбранной техники операции. Если необходимо оценить состояние регионарных лимфатических узлов, одновременно может выполняться биопсия сторожевого лимфоузла или другое вмешательство на подмышечной области. При наличии показаний хирургический этап может сочетаться с реконструкцией молочной железы.

При раке молочной железы удаление молочной железы требуется не во всех случаях. У части пациентов возможно органосохраняющее хирургическое лечение. Выбор метода зависит от размера и расположения опухоли, количества опухолевых очагов, соотношения размеров образования и молочной железы, результатов морфологического исследования и других клинических факторов.

Современная операция по удалению молочной железы может сочетаться с одномоментной реконструкцией имплантом или установкой тканевого экспандера. В других случаях реконструкцию проводят позднее, либо операция выполняется без восстановления формы груди.

Какой именно вариант мастэктомии необходим и потребуется ли вмешательство на лимфатических узлах, онколог-маммолог определяет после комплексного обследования.

Показания к проведению мастэктомии

Решение о мастэктомии принимается индивидуально. Сам факт обнаружения злокачественной опухоли не означает, что пациенту обязательно потребуется полное удаление груди.

Мастэктомия может быть рекомендована или рассматриваться в следующих клинических ситуациях:

• опухолевый процесс занимает значительный объем по отношению к размеру молочной железы, и выполнить органосохраняющую операцию с удовлетворительным онкологическим и косметическим результатом невозможно;
• в молочной железе расположено несколько опухолевых очагов, которые невозможно удалить в рамках органосохраняющей операции с получением отрицательных краев резекции;
• после органосохраняющей операции и, при необходимости, повторного хирургического вмешательства не удается получить отрицательные края резекции;
• выявлено распространенное внутрипротоковое поражение, в том числе протоковая карцинома in situ (DCIS), при котором органосохраняющая операция не позволяет удалить патологически измененные ткани в необходимом объеме;
• проведение лучевой терапии, необходимой после органосохраняющей операции, невозможно или имеет существенные ограничения;
• ранее проводилась лучевая терапия на область молочной железы или грудной клетки, а повторное облучение в конкретной клинической ситуации нецелесообразно;
• диагностирован воспалительный рак молочной железы. В этом случае хирургическое лечение обычно проводится после предоперационной системной терапии и, как правило, предусматривает мастэктомию;
• после ранее проведенного органосохраняющего лечения возник местный рецидив заболевания и повторное сохранение молочной железы нецелесообразно;
• имеются другие особенности опухолевого процесса или ранее проведенного лечения, при которых органосохраняющая операция не обеспечивает необходимого объема хирургического вмешательства.

Наличие нескольких опухолевых очагов или крупный размер опухоли сами по себе не всегда означают необходимость мастэктомии. В некоторых случаях после предоперационной лекарственной терапии или при возможности удалить все очаги с отрицательными краями может рассматриваться органосохраняющее лечение.

Окончательные показания к мастэктомии и объем операции онколог-маммолог определяет после комплексного обследования с учетом стадии заболевания, распространенности и биологических характеристик опухоли, состояния регионарных лимфатических узлов и общего плана противоопухолевого лечения.

Виды мастэктомии молочной железы

Мастэктомия может выполняться в различном объеме. Кроме вида самой операции на молочной железе, отдельно определяется необходимость вмешательства на регионарных лимфатических узлах и возможность реконструкции.

Поэтому такие формулировки, как «мастэктомия с биопсией сторожевого лимфоузла» или «мастэктомия с установкой экспандера», описывают не только удаление молочной железы, но и дополнительные этапы хирургического лечения.

Радикальная мастэктомия

В современной практике чаще выполняются модифицированные варианты радикальной мастэктомии, при которых удаляют молочную железу и выполняют необходимое вмешательство на регионарных лимфатических узлах с сохранением грудных мышц. Один из таких вариантов — радикальная мастэктомия по Маддену.

Классическая радикальная мастэктомия по Холстеду предусматривает более обширное удаление тканей, включая большую и малую грудные мышцы. В современной онкохирургии такая операция применяется редко. При вовлечении мышц опухолевым процессом может потребоваться резекция пораженных тканей в индивидуально определенном объеме.

Конкретный объем радикальной мастэктомии и вмешательства на регионарных лимфатических узлах онколог-маммолог определяет после обследования.

Мастэктомия с биопсией сторожевого лимфоузла

Мастэктомия с биопсией сторожевого лимфоузла сочетает удаление молочной железы с хирургической оценкой состояния регионарных лимфатических узлов.

Сторожевыми называют один или несколько первых лимфатических узлов на пути лимфооттока от области опухоли. Во время операции их определяют, удаляют и направляют на морфологическое исследование. Полученные результаты учитываются при уточнении стадии заболевания и выборе дальнейшей тактики лечения.

Мастэктомия с биопсией сторожевого лимфоузла сочетает удаление молочной железы с хирургической оценкой состояния регионарных лимфатических узлов.

Сторожевыми называют один или несколько первых лимфатических узлов на пути лимфооттока от области опухоли. Во время операции их определяют, удаляют и направляют на морфологическое исследование. Полученные результаты учитываются при уточнении стадии заболевания и выборе дальнейшей тактики лечения.

Биопсия сторожевого лимфоузла во многих клинических ситуациях позволяет избежать более объемного вмешательства на подмышечных лимфатических узлах. При этом выявление опухолевых клеток в сторожевом узле не во всех случаях автоматически означает необходимость аксиллярной лимфодиссекции. Дальнейшая тактика зависит от количества и степени поражения лимфоузлов, характеристик опухоли, вида выполненной операции и планируемой лучевой терапии.

Подкожная мастэктомия с одномоментной реконструкцией имплантом ± биопсия сторожевого лимфоузла

При подкожной мастэктомии удаляют железистую ткань молочной железы, сохраняя кожный покров в объеме, допустимом с онкологической точки зрения. Возможность сохранения сосково-ареолярного комплекса оценивается отдельно.

После онкологического этапа форму груди восстанавливают во время той же операции с помощью импланта. При наличии показаний одновременно может выполняться биопсия сторожевого лимфоузла.

Возможность сохранения сосково-ареолярного комплекса зависит от расположения и распространенности опухоли, отсутствия его непосредственного опухолевого поражения и других клинических данных. При планировании соскосберегающей операции также оценивают ретроареолярную область.

Если предполагается послеоперационная лучевая терапия, это учитывается еще на этапе планирования реконструкции. Лучевая терапия не является абсолютным противопоказанием к реконструкции с использованием импланта, однако может влиять на риск осложнений, выбор метода и последовательность реконструктивных этапов.

В ЦНМТ выполняется подкожная мастэктомия с одномоментной реконструкцией имплантом, в том числе с биопсией сторожевого лимфоузла при наличии показаний.

Объем подкожной мастэктомии, возможность сохранения сосково-ареолярного комплекса, одномоментной установки импланта и необходимость биопсии сторожевого лимфоузла онколог-маммолог определяет после обследования.

Радикальная мастэктомия с установкой экспандера

Радикальная мастэктомия с установкой экспандера сочетает онкологическую операцию с первым этапом двухэтапной реконструкции молочной железы.

После выполнения онкологического этапа устанавливают тканевый экспандер — временное устройство, с помощью которого постепенно формируют необходимый объем и подготавливают ткани к следующему этапу реконструкции. В дальнейшем экспандер обычно заменяют постоянным имплантом.

Решение об установке экспандера принимается с учетом состояния тканей и общего плана лечения. Особенно важно учитывать вероятность послеоперационной лучевой терапии, поскольку она может влиять на сроки и последовательность реконструктивных этапов.

В ЦНМТ выполняется радикальная мастэктомия с первым этапом реконструкции — установкой тканевого экспандера. Также в центре проводится отсроченная реконструкция с установкой экспандера и последующей его заменой на постоянный имплант.

Конкретный объем мастэктомии и возможность проведения реконструктивного этапа онколог-маммолог определяет после обследования и формирования общего плана лечения.

Как проходит операция

До хирургического лечения проводится обследование, необходимое для подтверждения диагноза, определения распространенности заболевания и выбора лечебной тактики. Объем обследования для определения стадии заболевания зависит от конкретной клинической ситуации.

Эти данные помогают определить не только объем операции, но и последовательность лечения: в некоторых случаях первым этапом проводится хирургическое вмешательство, в других лечение начинают с предоперационной лекарственной терапии.

На основании полученных данных определяются:

• объем удаления молочной железы и окружающих анатомических структур;
• необходимость биопсии сторожевого лимфатического узла;
• необходимость более объемного вмешательства на регионарных лимфатических узлах;
• возможность сохранения кожи и сосково-ареолярного комплекса;
• возможность одномоментной реконструкции;
• целесообразность установки импланта или экспандера.

Окончательный объем операции по удалению молочной железы онколог-маммолог определяет после обследования и формирования общей тактики лечения.

Мастэктомия проводится в операционной под анестезией. Хирург удаляет молочную железу и другие анатомические структуры в объеме, предусмотренном выбранным вариантом операции. Если необходимо оценить состояние регионарных лимфатических узлов, одновременно проводится биопсия сторожевого лимфатического узла или другое хирургическое вмешательство на лимфатических узлах.

Если запланирована одномоментная реконструкция, после завершения онкологического этапа выполняется реконструктивный этап. В зависимости от выбранной тактики может быть установлен постоянный имплант или тканевый экспандер.

В послеоперационной области могут устанавливаться дренажи для отведения жидкости. Удаленную молочную железу и, если проводилось соответствующее вмешательство, лимфатические узлы направляют на патолого-анатомическое исследование. Его результаты учитываются при определении окончательной стадии заболевания и планировании последующего лечения.

Продолжительность операции и пребывания в стационаре зависят от объема мастэктомии, вмешательства на лимфатических узлах, вида реконструкции и индивидуального состояния пациента.

Восстановление после мастэктомии

Восстановление после мастэктомии груди проходит индивидуально. Его продолжительность зависит от объема хирургического вмешательства, операции на лимфатических узлах, наличия реконструкции и общего состояния пациента.

После операции могут временно наблюдаться:

• болезненность и чувство натяжения тканей;
• отечность;
• снижение или изменение чувствительности кожи;
• ограничение подвижности плечевого сустава;
• дискомфорт в подмышечной области.

При установке импланта или экспандера особенности послеоперационного наблюдения могут отличаться от восстановления после мастэктомии без реконструкции.

После операции врач дает индивидуальные рекомендации по уходу за послеоперационной областью, допустимой физической активности, обращению с дренажами при их наличии и восстановлению подвижности руки и плечевого сустава.

Объем вмешательства напрямую связан с особенностями последующего восстановления. Поэтому онколог-маммолог определяет необходимый объем операции после обследования, а программу реабилитации подбирают с учетом фактически выполненного вмешательства.

Почему важно своевременно обратиться к онкологу-маммологу

При подозрении на заболевание молочной железы задача онколога-маммолога — не только решить, требуется ли удаление молочной железы. Специалисту необходимо определить характер и распространенность опухолевого процесса, оценить состояние регионарных лимфатических узлов и подобрать оптимальную последовательность лечения.

В контексте онкологии мастэктомия рассматривается как один из возможных вариантов хирургического лечения, а не как универсальная операция для всех пациентов с раком молочной железы.

Своевременная консультация позволяет рассмотреть различные варианты хирургического лечения. У части пациентов возможно органосохраняющее вмешательство. Если необходима мастэктомия молочной железы, еще до операции можно обсудить:

• предполагаемый объем удаления молочной железы и окружающих структур;
• необходимость биопсии сторожевого лимфатического узла;
• необходимость удаления регионарных лимфатических узлов;
• возможность сохранения кожи или сосково-ареолярного комплекса;
• одномоментную реконструкцию имплантом;
• установку экспандера с последующей реконструкцией.

После полноценного обследования онколог-маммолог определяет, какой объем операции обоснован в конкретной клинической ситуации.

Обратиться к специалисту стоит при обнаружении образования в груди, изменении формы молочной железы или соска, необычных выделениях, изменениях кожи, увеличении подмышечных лимфатических узлов, а также при изменениях, выявленных во время маммографии, УЗИ или другого исследования.

Такие признаки сами по себе не подтверждают наличие онкологического заболевания, но требуют профессиональной оценки.

В ЦНМТ пациент может пройти этапы диагностики, получить консультацию онколога-маммолога, а при наличии показаний — хирургическое лечение и дальнейшее наблюдение в рамках одного медицинского центра.