ОМС

Услуги, оказываемые по ОМС (Обязательное медицинское страхование)

Если у вас есть вопросы по получению квоты (ЭКО), читайте подробную инструкцию по ссылке. 

Центр новых медицинских технологий (ООО «ЦПМ») получил 30 квот на 2018 год по профилю Детская урология-андрология -10 квот, Детская хирургия — 20 квот!

Центр новых медицинских технологий (ООО «ЦСМ») осуществляет деятельность в сфере ОМС на территории Новосибирской области в 2018 году квоты не выделены.

Нормативные документы

Приказ от 1 декабря 2010 г. № 230 Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Федеральный закон №323, №326, Правила ОМС.

Федеральный закон №165 от 16.07.1999 г. Об основах обязательного социального страхования.

Постановление Правительства НСО от 27.12.2017 №470-п о территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Новосибирской области на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 г.г.

Постановление Правительства НСО от 27.12.2017 №471-п.

Целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи.

Перечень стоматологических материалов, инструментов, лекарственных препаратов и прочих расходных средств, используемых при оказании первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи, оказанной в амбулаторных условиях взрослому населению по программе обязательного медицинского страхования по разделу «Стоматология».

Перечень стоматологических материалов, инструментов, лекарственных препаратов и прочих расходных средств, используемых при оказании первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи, оказанной в амбулаторных условиях детскому населению по программе обязательного медицинского страхования по разделу «Стоматология детская».

Перечень лекарственных препаратов и медицинских изделий, отпускаемых населению в соответствии с Перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и медицинские изделия отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с Перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с скидкой 50%.

Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара и в неотложной форме, специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, скорой медицинской помощи, в том числе скорой специализированной, паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях.

Условия и сроки оказания медицинской помощи. 

 

Целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках Программы

Критериями качества медицинской помощи являются:

  • удовлетворенность населения медицинской помощью (процентов числа опрошенных) – 68,1%, в том числе городского населения (процентов числа опрошенных) – 63,5%, сельского населения (процентов числа опрошенных) – 69,7%;
  • смертность населения в трудоспособном возрасте (число умерших в трудоспособном возрасте на 100 тыс. человек населения) – 548,8;
  • доля умерших в трудоспособном возрасте на дому в общем количестве умерших в трудоспособном возрасте – 34,2%;
  • материнская смертность (на 100 тыс. человек, родившихся живыми) – 15,7;
  • младенческая смертность (на 1000 человек, родившихся живыми) – 5,8, в том числе в городской местности (на 1000 человек, родившихся живыми) – 5,0, в сельской местности (на 1000 человек, родившихся живыми) – 6,6;
  • доля умерших в возрасте до 1 года на дому в общем количестве умерших в возрасте до 1 года – 15,0%;
  • смертность детей в возрасте 0-4 лет (на 100 тыс. человек населения соответствующего возраста) – 205,0;
  • доля умерших в возрасте 0-4 лет на дому в общем количестве умерших в возрасте 0-4 лет – 19,9%;
  • смертность детей в возрасте 0-17 лет (на 100 тыс. человек населения соответствующего возраста) – 85,0;
  • доля умерших в возрасте 0-17 лет на дому в общем количестве умерших в возрасте 0-17 лет – 30,2%;
  • доля пациентов со злокачественными новообразованиями, состоящих на учете с момента установления диагноза 5 лет и более, в общем числе пациентов со злокачественными новообразованиями, состоящих на учете, – 52%;
  • доля впервые выявленных случаев фиброзно-кавернозного туберкулеза в общем количестве выявленных случаев туберкулеза в течение года – 0,5%;
  • доля впервые выявленных случаев онкологических заболеваний на ранних стадиях (I и II стадии) в общем количестве выявленных случаев онкологических заболеваний в течение года – 53,8%;
  • доля пациентов с инфарктом миокарда, госпитализированных в первые 6 часов от начала заболевания, в общем количестве госпитализированных пациентов с инфарктом миокарда – 26,0%;
  • доля пациентов с острым инфарктом миокарда, которым проведена тромболитическая терапия, в общем количестве пациентов с острым инфарктом миокарда – 25,0%;
  • доля пациентов с острым инфарктом миокарда, которым проведено стентирование коронарных артерий, в общем количестве пациентов с острым инфарктом миокарда – 33,0%;
  • доля пациентов с острым и повторным инфарктом миокарда, которым выездной бригадой скорой медицинской помощи проведен тромболизис, в общем количестве пациентов с острым и повторным инфарктом миокарда, которым оказана медицинская помощь выездными бригадами скорой медицинской помощи, – 12,0%;
  • доля пациентов с острыми цереброваскулярными болезнями, госпитализированных в первые 6 часов от начала заболевания, в общем количестве госпитализированных пациентов с острыми цереброваскулярными болезнями – 33,0%;
  • доля пациентов с острым ишемическим инсультом, которым проведена тромболитическая терапия в первые 6 часов госпитализации, в общем количестве пациентов с острым ишемическим инсультом – 2,95%;
  • количество обоснованных жалоб, в том числе на отказ в оказании медицинской помощи, предоставляемой в рамках Программы, – 70.

Критериями доступности медицинской помощи являются:

  • обеспеченность населения врачами (на 10 тыс. человек городского населения), в том числе оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных и стационарных условиях, – 33,9;
  • обеспеченность населения врачами (на 10 тыс. человек сельского населения), в том числе оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных и стационарных условиях, – 20,75;
  • обеспеченность населения средним медицинским персоналом (на 10 тыс. человек городского населения), в том числе оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных и стационарных условиях, – 78,7;
  • обеспеченность населения средним медицинским персоналом (на 10 тыс. человек сельского населения), в том числе оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных и стационарных условиях, – 111,2;
  • доля расходов на оказание медицинской помощи в условиях дневных стационаров в общих расходах на Программу – 6,6%;
  • доля расходов на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях в неотложной форме в общих расходах на Программу – 2,4%;
  • доля охвата профилактическими медицинскими осмотрами детей – 95,0%, в том числе городских жителей – 97,0%, сельских жителей – 93,0%;
  • доля пациентов, получивших специализированную медицинскую помощь в стационарных условиях в медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, в общем числе пациентов, которым была оказана медицинская помощь в стационарных условиях в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, – 4,86%;
  • число лиц, проживающих в сельской местности, которым оказана скорая медицинская помощь, на 1000 человек сельского населения – 260,1;
  • доля фельдшерско-акушерских пунктов и фельдшерских пунктов, находящихся в аварийном состоянии и требующих капитального ремонта, в общем количестве фельдшерско-акушерских пунктов и фельдшерских пунктов – 26,5%.
  • Программой устанавливаются целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи, на основе которых проводится комплексная оценка их уровня и динамики.
  • Критериями доступности медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, являются:
  • доля объема специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказанной гражданам, проживающим за пределами субъекта Российской Федерации, в котором расположена медицинская организация, подведомственная федеральному органу исполнительной власти, в  общем объеме медицинской помощи, оказанной этой медицинской организацией (за исключением медицинских организаций, имеющих прикрепленное население), – 50,0%;
  • доля доходов за счет средств обязательного медицинского страхования в  общем объеме доходов медицинской организации, подведомственной федеральному органу исполнительной власти (целевое значение для медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь при заболеваниях и состояниях, входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования), – 20,0%.

Права и обязанности

Права граждан на получение бесплатной и качественной медицинской помощи определены законодательством РФ:

1. Права граждан в системе обязательного медицинского страхования (ст.16, гл.4 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в РФ» от 29.11.2010 № 326-ФЗ):

  • бесплатное получение медицинской помощи:
    · на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой ОМС;
    · на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном территориальной программой ОМС;
    · выбор страховой медицинской организации;
  • замена страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае:
    · изменения места жительства и отсутствия по новому места жительства страховой компании, в которой застрахован гражданин;
    · прекращения деятельности страховой компании на территории проживания гражданина;
  • выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;
  • выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством РФ;
  • получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
  • защита персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;
    возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством РФ;
  • возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством РФ;
  • защита прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.


2. Основные принципы охраны здоровья страхования (гл. 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» от 01.11.2011 № 323-ФЗ)

Основными принципами охраны здоровья являются:

  • соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий;
  • приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи;
  • приоритет охраны здоровья детей;
  • социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья;
  • ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья;
  • доступность и качество медицинской помощи;
  • недопустимость отказа в оказании медицинской помощи;
  • приоритет профилактики в сфере охраны здоровья;
  • соблюдение врачебной тайны.

3. Приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи реализуется путем:

  • соблюдения этических и моральных норм, а также уважительного и гуманного отношения со стороны медицинских работников и иных работников медицинской организации;
  • оказания медицинской помощи пациенту с учетом его физического состояния и с соблюдением по возможности культурных и религиозных традиций пациента;
  • обеспечения ухода при оказании медицинской помощи;
  • организации оказания медицинской помощи пациенту с учетом рационального использования его времени;
  • установления требований к проектированию и размещению медицинских организаций с учетом соблюдения санитарно-гигиенических норм и обеспечения комфортных условий пребывания пациентов в медицинских организациях;
  • создания условий, обеспечивающих возможность посещения пациента и пребывания родственников с ним в медицинской организации с учетом состояния пациента, соблюдения противоэпидемического режима и интересов иных лиц, работающих и (или) находящихся в медицинской организации.

Обязанности застрахованного гражданина в системе ОМС

В соответствии со ст. 16 ФЗ № 326 от 29.11.2010 г. каждый застрахованный в системе ОМС гражданин обязан:

  • предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;
  • подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования; 
  • уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли; 
  • осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин. 

Нарушениями прав застрахованных лиц являются:

  • отказ в оказании медицинской помощи  в объеме программы ОМС;
  • отказ в оказании экстренной медицинской помощи при отсутствии полиса ОМС;
  • несоблюдение сроков предоставления плановой медицинской помощи;
  • предоставление медицинской помощи ненадлежащего качества;
  • незаконное взимание оплаты за оказание медицинской помощи по программе ОМС, выдачу направлений на лечение и рецептов;
  • предложение купить или оплатить лекарства, необходимые для вашего лечения в стационаре  и назначенные лечащим врачом.

Сроки ожидания медицинской помощи

  • Наименование субъекта РФ
  • Новосибирская область
  • Предельные сроки плановой госпитализации
  • 30 дней
  • Госпитализация в дневном стационаре
  • 20 рабочих дней
  • Сроки ожидания неотложной помощи
  • 2 часа
  • Амбулаторный прием- срок приема терапевтом
  • 24 часа
  • Консультации специалистов — сроки ожидания
  • 14 календарных дней
  • Исследования — сроки ожидания
  • 14 календарных дней
  • КТ, МРТ, ангиография — сроки ожидания
  • 30 календарных  дней
  • Время ожидания в день приема АПП
  • Не  определены
  • Время ожидания врача на дом
  • Не определены
  • Время доезда бригады СМП
  • 20 минут.

Граждане, имеющие право на внеочередное оказание медицинской помощи, при обращении в медицинскую организацию предъявляют документ, подтверждающий их право на внеочередное оказание медицинской помощи

Порядок реализации установленного федеральным законодательством права внеочередного оказания медицинской помощи отдельным категориям граждан в медицинских организациях, находящихся на территории Новосибирской области.

Право на внеочередное оказание медицинской помощи имеют:

  • участники Великой Отечественной войны и приравненные к ним категории граждан;
  • инвалиды Великой Отечественной войны;
  • лица, подвергшиеся политическим репрессиям;
  • лица, признанные реабилитированными либо признанные пострадавшими от политических репрессий;
  • лица, потерявшие родителей в годы Великой Отечественной войны;
  • ветераны боевых действий;
  • лица, награжденные знаком «Жителю блокадного Ленинграда»;
  • Герои Советского Союза;
  • Герои Российской Федерации;
  • полные кавалеры ордена Славы;
  • лица, награжденные знаком «Почетный донор»;
  • граждане, относящиеся к категориям граждан, которым, в соответствии с пунктами 1 и 2 части 1 статьи 13 Закона Российской Федерации от 15.05.1991 N 1244-1 «О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС», статьями 2 и 3 Федерального закона от 26.11.1998 N 175-ФЗ «О социальной защите граждан Российской Федерации, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении „Маяк“ и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча», статьей 2 Федерального закона от 10.01.2002 N 2-ФЗ «О социальных гарантиях гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне», постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 27.12.1991 N 2123-1 «О распространении действия Закона РСФСР „О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС“ на граждан из подразделений особого риска», предоставлено право на внеочередное оказание медицинской помощи;
  • дети-инвалиды;
  • иные категории граждан, которым в соответствии с федеральным законодательством предоставлено право на внеочередное оказание медицинской помощи.

Информация о категориях граждан, имеющих право на внеочередное оказание медицинской помощи, размещается медицинскими организациями, находящимися на территории Новосибирской области на стендах, расположенных в указанных медицинских организациях и на их официальных сайтах в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

Страховые медицинские организации, работающие в системе ОМС на территории Новосибирской области

  • Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования, отдел защиты прав застрахованных лиц: тел. 8 (383) 354-91-50, Красный проспект, 42а
  • Общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская организация «СИМАЗ-МЕД» (ООО «СМО «СИМАЗ-МЕД»): тел. 8 (383) 347-91-52, siv@simaz-med.ru
  • Общество с ограниченной ответственностью ВТБ медицинское страхование («ООО ВТБ МС»): тел. 8 (383) 222-18-45, факс 8 (383) 222-36-45,pismo@novo-med.ru
  • Филиал общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» в городе Новосибирске: тел./факс 8(383) 222-35-01,   common@intex-med.ru
Возможны противопоказания. Необходима консультация специалиста
Исключительное право на все материалы (текст, иллюстрации, фотографии и видео), размещенные на веб-сайте www.cnmt.ru, принадлежит ЦНМТ.
© Центр новых медицинских технологий, 2018